...................., dnia ................
...........................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
...........................................................
(miejsce zamieszkania lub adres 
do korespondencji, jeżeli inny)
...........................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika 
wnioskodawcy)
..........................................................
(nr telefonu, e-mail)

Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
WNIOSEK
o sprostowanie aktu stanu cywilnego
Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1741 z późn. zm.) proszę o sprostowanie aktu urodzenia*, małżeństwa*, zgonu*, dotyczącego
.............................................................................................................................
            (imię i nazwisko)
sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego pod nr …............................................... z roku ................. 

W akcie błędnie wpisano następujące dane:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Zgodnie z wcześniej sporządzonym aktem ........................ nr .................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.powinno być...................................................................................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1.	.......................................................................
2.	.......................................................................

....................................................................
(podpis wnioskodawcy)

....................................................................
(podpis osoby przyjmującej wniosek)
Opłata skarbowa za wydanie odpisu zupełnego aktu: 39 zł.
* Niepotrzebne skreślić.

OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

	Na podstawie art.6 ust.1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679                      z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Kierownika Urzędu Stanu cywilnego w Piastowie na potrzeby prowadzonego postępowania o sprostowanie aktu stanu cywilnego w zakresie: nr telefonu, adres e-mail.
Zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.

                                                                                           ……………………………………………………………
                                                                                                               (data i czytelny podpis wnioskodawcy)